UNIVERSIDAD:	UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA	
								
Unidad Académica:	     	
								
SOLICITANTE	
								
Apellido:	     	Nombres:	     	
								
C.U.I.L. / C.U.I.T.:	  	     	 	Fecha de nacimiento:	  	  	    	
								
DOMICILIO PARTICULAR	
								
Calle:	     	Nro:	     	Piso:	     	Dpto.:	     	
								
Localidad:	     	Provincia:	     	C.P.:	     	
								
Teléfono:	     	E-Mail:	     	
								
TITULOS	
								
Título de grado:	     	
								
Institución que lo otorgó:	     	Fecha obtención:	     	
								
Título de posgrado:	     	
								
Institución que lo otorgó:	     	Fecha obtención:	     	
								
ACTIVIDAD DOCENTE 	-------- (Marcar con una X) --------		
								
Dedicación del cargo docente (*):	EX	 	SE	 	SI	 	Cargo docente (*):	     	
								
Modo de obtención:	     	Fecha de obtención:	     		
								
Especialidad en la que desarrolla la actividad académica:	     	Código(**):	     	
								
(*) Consignar el cargo de mayor dedicación vigente al 01/01/2010	(**) consultar Tabla de Disciplinas	
								
Docencia (incluye clases, consultas, exámenes, trabajos prácticos y de campo)	
								
Participación personal en docencia en el primer cuatrimestre	
								
Horas Semanales:	   		Nro. de Semanas:	   			
								
Participación personal en docencia en el segundo cuatrimiestre	
								
Horas Semanales:	   		Nro. de Semanas:	   			
								
MATERIAS Y CURSOS DICTADOS EN EL AÑO 2010   	-------- (Marcar con una X) --------	
								
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
								
Participación personal:	Horas semanales (**):	  	Nº de semanas:	  	
								
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
								
Participación personal:	Horas semanales (**):	  	Nº de semanas:	  		
								
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
								
Participación personal:	Horas semanales (**):	  	Nº de semanas:	  	
								
(*) Corresponde consignar solamente su participación personal frente a alumnos. El número de horas debe ser entero	
	
Firma y Aclaración del investigador	

CARGO DE AUTORIDAD UNLP (Presidente, Vicepresidente, Decano, Vicedecano, Secretario y Prosecretario)	
								
Cargo:	    	Dedicación:	     	
								
Dependencia:	     	
								
Fecha Inicio:	     		Fecha Finalización:	     		

Certificación de la Actividad Docente por la Secretaría Académica de la Facultad	
								
Firma:		Aclaración:		
								
Cargo:		Fecha:		/		/		

SI ESTA CATEGORIZADO POR OTRA UNIVERSIDAD DEBE ANEXAR EL CERTIFICADO	
								
INVESTIGACION EN LA UNIVERSIDAD	
								
DEDICACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN EL PROGRAMA DE INCENTIVOS 	-------- (Marcar con una X) --------	
								
1	 	2	 	3	 	
								
Especialidad en la que desarrolla la investigación:	     	Código (*):	    	
								
(*) consultar Tabla de Disciplinas	
								
Horas semanales dedicadas a la investigación:	   	Nro. de semanas al año:	   	
								
Lugar de trabajo:	     	
								
BECARIO	
								
Tipo de Beca:	     	Organismo que otorgó la Beca:	     	
								
CARRERA DEL INVESTIGADOR	
								
Categoría:	     	Organismo de investigación del que depende:	     	Fecha de ingreso:	     	
								
CARRERA DEL PERSONAL DE APOYO	
								
Categoría:	     	Organismo de investigación del que depende:	     	Fecha de ingreso:	     	
								
ADHESION AL ARTICULO 25 INCISO a) 	 (Marcar con una X) 	SI	 	NO	 	
								
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ACREDITADO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO EN EL AÑO 2010	
								
Título:	     	
								
Código:	     	/	     	Apellido y Nombres del Director:	     	
								
PERÍODO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO	
								
desde:	(día)	  	(mes) 	  	2010	hasta:	(día) 	  	(mes) 	  	2010	

La información consignada en esta Solicitud tiene el carácter de Declaración Jurada. Autorizo su verificación cuando la Universidad o la Secretaría de Políticas Universitarias lo consideren pertinente	
								
Lugar:		Fecha:		/		/		

Firma del Investigador	

Firma y sello del responsable de Ciencia y Técnica de la Universidad